Erfolgsgeschichte

Fast 40 Mio. US-Dollar an Auswirkungen auf den Haushalt des führenden amerikanischen Kostenträgers erwartet

mit intelligenter Schadenbearbeitung durch Pega Smart Claims Engine (SCE)

Der größte Krankenversicherer in New York City (NYC) verwendete ein Mainframe-System zur Bearbeitung von Ansprüchen, das keine Echtzeitverbindung mit dem System zur Bearbeitung von Ansprüchen herstellen konnte, was zu Verzögerungen führte. Die Verzögerungen bei der Bearbeitung der Anträge und bei der Freigabe der Zahlungen führten zu zusätzlichen Problemen. Der Kunde beauftragte Virtusa mit der Durchführung eines dreistufigen Projekts, bei dem der Prozess vom Mainframe zur Schadenbearbeitungssoftware mit Hilfe von Pega Smart Claims Engine (SCE) orchestriert wurde.

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Die Herausforderung

Veraltetes System zur Bearbeitung von Anträgen, das keine Bearbeitung in Echtzeit zulässt.

Virtusa bewertete den Prozess der Schadenbearbeitung und stellte fest, dass während des Prozesses nach der Urteilsfindung die Schadeninformationen von Pega abgerufen werden, das die Versicherten-ID aus den Schadeninformationen abruft und dann die Schadendatenbank abfragt, um alle historischen Schadenfälle für das Mitglied zu finden. Da die historischen Schadenfälle ein bis drei Jahre alt sind, werden sie zur Validierung und für notwendige Aktualisierungen an das Schadenbearbeitungssystem gesendet. 

Die historischen Schadensfälle und die zugehörigen Informationen werden gesammelt und an das Schadensbearbeitungssystem eines Drittanbieters weitergeleitet. 

Durch die Anwendung dieses Verfahrens sah sich der Kunde mit zahlreichen Herausforderungen konfrontiert, darunter:

  • Die alte Plattform verfügte nicht über APIs und hatte Schwierigkeiten, die große Menge an historischen Schadendaten zu verarbeiten. 
  • Stapel, die von einer Bearbeitungssoftware eines Drittanbieters gesendet und empfangen wurden, verursachten große Verzögerungen.
    • Die Verzögerungen wirkten sich auf die Gesamtzeit für die Bearbeitung der Anträge und die Freigabe der Zahlungen aus. 
  • Der gesamte Prozess ist langsam und unflexibel.
  • Schwierigkeiten bei der Verwaltung mehrerer Bearbeitungsregeln
Die Lösung

Die Pega SCE-Plattform ermöglicht die Echtzeit-Bearbeitung von bewilligten Anträgen.

Virtusa hat den Bearbeitungsprozess von Ansprüchen durch die Implementierung von Pega SCE orchestriert, um die alte Adjudikationsplattform und die Bearbeitungssoftware zu verbinden. Pega SCE erleichtert die Validierung der bearbeiteten Anträge, um die Gültigkeit und Vollständigkeit der Daten sicherzustellen und sie auf Betrug, Missbrauch und Verschwendung zu prüfen.

Die Plattform:

  • Überwacht und speichert die Informationen über die entschiedenen Ansprüche in einer umfangreichen Kafka-Datenbank.
  • Hört die Kafka-Datenbank ab, ruft die Schadendaten ab und stellt sie in dem von der Drittanbietersoftware erwarteten Format zusammen. 
  • Tauscht die Schadendaten mit der Software von Drittanbietern über APIs aus. 
  • Empfängt die Antwort und sendet Aktualisierungen über das MuleSoft-Middleware-Tool zurück an die alte Plattform für die Schadenregulierung 
  • Sendet bearbeitete und beschiedene Anträge zur Bearbeitung für die Zahlung.
  • Erfasst alle Aktualisierungen vergangener historischer Anträge und sendet sie zur Validierung an die Software eines Drittanbieters
  • Die Nutzung dieser Plattform und dieses Prozesses ermöglichte dem Zahler die Bearbeitung von Forderungen in Echtzeit. 
Pega Smart Claims Engine – Lösungen
Der Nutzen

Bearbeitung in Echtzeit mit mehr Flexibilität und besserer Wartung.

Die Orchestrierung des Schadenbearbeitungssystems mit Pega SCE half dem Kunden dabei:

  • Rationalisierung der Schadenregulierung
  • Verbesserung der Fristen für die Bearbeitung von Anträgen 
  • Verbesserung der Zahlungsintegrität und Transparenz
  • Verringerung der Nachbearbeitung von Anträgen
  • Erhöhung der First-Pass-Rate 
  • Verbesserung der Pflege der Bearbeitungsregeln
  • Verbesserung der Qualität der Schadenzahlungen, um Einsparungen bei den medizinischen Kosten zu erzielen
  • Voraussichtliche Auswirkungen auf den Betriebshaushalt in Höhe von 38 Mio. US-Dollar mit Einsparungen von über 8 Mio. US-Dollar bei den Lieferantenkosten und möglicherweise zusätzlichen Einsparungen von 30 Mio. US-Dollar bei den medizinischen Kosten über drei Jahre

Unser Kunde wird über den gesamten Lebenszyklus des Schadens zusätzliche Einsparungen bei der Infrastruktur und der Wartung erzielen, da die Komponenten besser wiederverwendbar sind.

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