Erfolgsgeschichte

Einheitliche Plattform für die Bearbeitung von Widersprüchen und Beschwerden (Appeals & Grievances, A&G) steigert Benutzerzufriedenheit und reduziert Kosten

Schaffung skalierbarer Prozesse mit aussagekräftiger Berichterstattung

Virtusa unterstützte einen landesweit tätigen US-Gesundheitskostenträger bei der Vereinfachung eines über viele Jahre hinweg langsam und kompliziert gewordenen Systems für Einsprüche und Beschwerden (A&G). Manuelle Prozesse trugen zu Ungenauigkeiten und Verzögerungen bei.

Wir nutzten die Pega-Plattform, um die Automatisierung einzuführen, Abläufe zu zentralisieren, die Berichtsfunktionen zu erweitern und die Benutzerzufriedenheit zu verbessern. 

Ensure that you open the links to enable the Next button, assuming you have read all the documents.
Okay & NextClick to Next
Die Herausforderung

Sperrige und ineffiziente alte Widerspruchs- und Beschwerdesysteme mussten konsolidiert werden

Die Bearbeitung von Widersprüchen und Klagen (A&G, appeals and grievances) war mühsam geworden und wirkte sich auf das Ergebnis des Kostenträgers im Gesundheitswesen aus. Mehrere A&G-Systeme für Mitglieder, kombiniert mit Dutzenden von Drittsystemen, führten zu unpraktischen, ineffizienten Prozessen, die fehleranfällig und für alle Beteiligten schwierig waren. 

Zu den wichtigsten Problemen: 

  • Isolierte Datenquellen und manuelle Prozesse machten A&G-Abrechnungen zeitaufwändig und arbeitsintensiv.  
  • Die juristischen Arbeitsabläufe in diesen komplexen Unternehmenssystemen waren voller Zwänge und Einschränkungen. 
  • Getrennte Systeme und Offline-Prozesse trugen zu einer langsamen Bearbeitung von Widersprüchen und Klagen bei.  
  • Es fehlte an Rückverfolgbarkeit, Trends und Berichten in allen Bereichen. 
  • Die Automatisierung war uneinheitlich und unzureichend in Bereichen wie der Zuweisung von Aufgaben und der Verwaltung des Aufnahmebestands.
Die Lösung

Migration auf eine gemeinsame Widerspruchs- und Beschwerdeplattform mit starker Automatisierung und Berichterstattung

Durch die Zusammenarbeit mit Virtusa konsolidierte das Unternehmen unterschiedliche Prozesse, automatisierte manuelle Methoden, implementierte ein aussagekräftiges Berichtswesen und migrierte auf eine einheitliche, zentralisierte Plattform.

Virtusa hat eine Lösung entwickelt, die einheitliche und gerechte Antworten auf Berufungen und Beschwerden ermöglicht. Wir unterstützten den Kostenträger bei der Migration der verstreuten und isolierten alten A&G-Systeme auf eine gemeinsame Plattform mit diesen Hauptkomponenten: 

  • Aufnahme: Virtusa hat ein unternehmensweites Aufnahmeverfahren entwickelt, das A&G-Anträge in vier Formaten annimmt: Mündlich, schriftlich, per Fax und über das Internet. Bei der Fallbearbeitung wird im Pega-Entscheidungsalgorithmus ein genau definiertes SLA verwendet. Die automatisierte Aufnahme umfasst digitale Agenten, die keine menschliche Interaktion erfordern.
  • Daten und Berichte: Wir haben den Datenzugriff mit einer internen SOA-Schicht, die mit den Quellsystemen der Mitglieder interagiert, nahtlos gestaltet. Eine maßgeschneiderte Datenstruktur verwaltet Online-Traktionsdaten. Die Berichtsdatenebene verwendet regelmäßige automatisierte BIX-Extrakte.
  • Automatisierung: Wir haben ein automatisiertes Entscheidungsmodell mit Pega Robotic Process Automation (RPA) für kommerzielle Geschäftszweige optimiert. 
  • Integration von Dokumentenspeichern: Integrierte Dokumentenablage zum Hinzufügen/Anhängen von Dokumenten zu den Fällen. 
  • Künstliche Intelligenz: Wir haben die erforderlichen Felder automatisch ausgefüllt, und die Lösung prüft auch auf doppelte/ähnliche Arten von zuvor abgeschlossenen Fällen und gibt Einblicke in die Fälle, damit sie schnell gelöst werden können.
Einheitliche Plattform für die Bearbeitung von Widersprüchen und Beschwerden (Appeals & Grievances, A&G) steigert Benutzerzufriedenheit und reduziert Kosten
Der Nutzen

Höhere Benutzerzufriedenheit, eine zentralisierte Plattform, optimierte Automatisierung und Berichterstattung

Diese Verbesserungen halfen dem Unternehmen, seine A&G-Prozesse und -Methoden umzugestalten. 

Durch die Verwendung einer gemeinsamen Plattform, die alle Kanäle zentralisiert, kann das Unternehmen mehr als acht A&G-Quellsysteme und mehr als 45 externe Drittsysteme unterstützen. Zu den Vorteilen zählen: 

  • Mitarbeiter sind zufriedener und weniger frustriert bei der Arbeit. Einwandfreie Arbeitsabläufe ermöglichen ein solides Fallmanagement.
  • Ein integriertes Content Management System reduziert die Kosten und beschleunigt das Abrufen von Daten. Das Design der Unternehmensanwendung ist skalierbar und unterstützt eine große Benutzerbasis.  
  • Automatisierte Mitgliederkommunikation generiert Briefe und Benachrichtigungen innerhalb von Pega und verbessert die Genauigkeit, Konsistenz und Zufriedenheit der Mitglieder. 
  • Leistungsstarke Berichtstools helfen dem Unternehmen, die Fortschritte bei der Erreichung seiner Ziele zu verfolgen. 
Vereinfachen Sie Ihre Widersprüche und Beschwerden mit Virtusa

Erfahren Sie, wie wir helfen können

Erfahren Sie mehr Click to Erfahren Sie mehr
Verwandte Inhalte