framgångssaga

Nästan 40 miljoner dollar i budgeteffekt förväntas för ledande amerikansk betalare

med intelligent kravredigering med Pega Smart Claims Engine (SCE)

Den största sjukförsäkringsbetalaren i New York City (NYC) använde ett system för domstolsprövning i stordator som inte kunde upprätta en realtidsanslutning med skadeanpassningssystemet, vilket resulterade i förseningar. Fördröjningarna i tiden för att döma kravet och tiden för att släppa ut betalningen orsakade ytterligare utmaningar. Kunden anlitade Virtusa för att slutföra ett trefasigt projekt, och ordnade processen från stordatorn till programvaran för att redigera skador med hjälp av Pega Smart Claims Engine (SCE).

Utmaningen

Äldre anspråksbedömningssystem kan inte redigeras i realtid.

Virtusa utvärderade skadebehandlingsprocessen och fann att under efterbedömningsprocessen hämtas skadeinformationen av Pega, vilket hämtar det försäkrade medlems-IDet från skadeinformationen och frågar sedan skadedatabasen för att dra alla historiska fordringar för medlemmen. Eftersom de historiska anspråken är från ett till tre år gamla skickas de till skadesredigeringssystemet för validering och nödvändiga uppdateringar. 

De historiska anspråken och tillhörande information samlas in och skickas över till tredjeparts kravredigeringssystem.  

Genom att använda denna process mötte klienten flera utmaningar, inklusive:

  • Den äldre plattformen saknade API: er och hade svårt att hantera den stora mängden historiska kravdata 
  • Sändningar och mottagna satser från redigeringsprogram från tredje part orsakade stora förseningar
    • Förseningar påverkade den övergripande tiden för att döma fordringar och frigöra skadeståndsbetalningar 
  • Den övergripande processen är långsam och oflexibel
  • Svårighet att hantera flera redigeringsregler
Lösningen

Pega SCE-plattformen underlättar redigering av bedömda påståenden i realtid.

Virtusa ordnade processen för redigeringsanspråk genom att implementera Pega SCE för att ansluta den äldre bedömningsplattformen och redigeringsprogrammet. Pega SCE underlättar validering av de dömda påståendena för att säkerställa datagiltighet och fullständighet och kontrollera bedrägeri, missbruk och slöseri.

Plattformen:

  • Tittar på och lagrar den bedömda informationen i en massiv Kafka -databas.
  • Lyssnar på Kafka-databasen, hämtar skadedata, samlar dem i det format som förväntas av tredjepartsprogramvara. 
  • Utbyter skadedata med tredjepartsprogramvara med hjälp av API:er. 
  • Tar emot svaret och skickar uppdateringar tillbaka till den äldre kravbedömningsplattformen via MuleSoft-verktyg för mellanprogramvara 
  • Skickar redigerade bedömda fordringar som ska behandlas för betalning.
  • Samlar in alla uppdateringar av tidigare historiska påståenden och skickar dem till tredjepartsprogramvara för validering
  • Genom att använda denna plattform och process erbjöd betalaren möjligheter att redigera fordringar i realtid. 
Pega Smart Claims Engine Solutions
Fördelen

Redigering i realtid med mer flexibilitet och bättre underhåll.

Att ordna kravredigeringssystemet med Pega SCE hjälpte klienten att:

  • Effektivisera påståenden
  • Förbättra tidpunkter för bedömning av krav 
  • Förbättra betalningsintegritet och transparens
  • Minska omarbetning av fordringar
  • Öka förstapasshastigheten 
  • Förbättra underhållet av redigeringsreglerna
  • Förbättra kvaliteten på skadebetalningarna för att ge medicinska kostnadsbesparingar
  • Resultatet blir en förväntad inverkan på 38 miljoner dollar på driftbudgeten med över 8 miljoner dollar sparade i leverantörskostnader och eventuellt ytterligare 30 miljoner dollar i medicinska kostnadsbesparingar över tre år

Vår kund kommer att se ytterligare besparingar under kravets livscykel på infrastruktur och underhåll på grund av bättre återanvändbara komponenter.

Omvandla hur du bearbetar anspråk och släpp lös kreativiteten

Läs mer om Pega Smart Claims Engine

Läs mer

Du kanske också gillar