Medlemmarnas klagomål, överklaganden och klagomål (A&G) är ett av de mest utmanande och känsliga affärsansvaren som betalarna måste hantera. I en mycket reglerad vårdindustri kan det vara komplicerat och manuellt intensivt att tillhandahålla snabba lösningar till medlemmar genom att följa CMS-riktlinjer och affärs-SLA:n.
I de flesta scenarier leder bristande efterlevnad och snabba och exakta beslut i överklaganden och klagomålsbehandling inom en föreskriven tidslinje till betydande ekonomiska påföljder. Utmaningen är att navigera sig genom oförutsägbara arbetsbelastningar och upplösta dataflöden över hela företaget.
Det är här betalarna snabbt måste distribuera en intelligent och automatiserad processhantering för överklaganden och klagomål för realtidsinsikter och övervakning. Betalare som vill göra en differentierad påverkan måste ta rätt steg mot att höja sina kvalitetspoäng och framgångsrika CMS-stjärnklassificering med digitaliserad A&G-bearbetning. Det hjälper till att:
- Förstärka affärsresultat med en säker ökning av CMS-stjärnklassificeringen med 8-12%
- Uppnå 30% minskad driftskostnad och högre effektivitet genom att flytta till en AI-aktiverad A&G-plattform
- Förbättra medlems- och leverantörsnöjdhet genom att gå vidare till ett intelligent arbetsflöde för överklaganden
Förstå utmaningarna i branschen för överklaganden och klagomål
Stjärnklassificeringen påverkar kundens beslut på en konkurrensutsatt marknad och påverkar i sin tur en medlems val av planer. Snabbare svarstider aktiverade av teknik spelar en viktig roll när det kommer till kundnöjdheten. Men teknisk modernisering tillämpas dock inte enhetligt över hela företaget. Det leder till skillnader i kapacitet, trasiga arbetsflöden och datasilor. Heterogen teknisk transformation i kombination med ineffektiv bearbetning leder till bristande efterlevnad.
Komplexiteten för vårdgivare ökar med flera federala lagar och regler, som i sin tur alla påverkar A&G-behandlingen direkt:
- Audit & Appeals Fairness, Integrity and Reforms in Medicare Act (AFIRM)
- Patient Protection and Affordable Care Act (Lagen om patientskydd och prisvärd vård, eller ACA)
- Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
- Social Security Act (SSA)
Affärsprocesser måste också tillhandahålla granskningar av externa enheter. Betalare måste spåra händelsedetaljer och beslut på flera nivåer. A&G-eskaleringsmatrisen:
- Överklagande Nivå 1: Organisationell omprövning
- Överklagande nivå 2: Oberoende granskningsenhet (IRE)
- Överklagandenivå 3: Granskning av ALJ-förvaltningsrätt
- Överklagandenivå 4: Medicare appeals Council (MAC)
- Överklagandenivå 5: Rättslig prövning av den federala tingsrätten
Prestationsindikatorer för A&G-affärer
Processeffektivitet
- Avancerade sammankopplade arbetsflöden (HIPAA-kompatibel)
- Enhetligt intag för klagomål och överklaganden
- Smart beslutsfattande med key ops-instrumentpanel samt mätvärden
- SLA-driven förmåga att spåra, dirigera och påskynda ärenden
Lösningar i tid
- Möjlighet att spåra ärenden i realtid
- Effektiv hantering av SLA:er
- Varningar och meddelanden mot mål och tidsfrister
- Malldriven enhetlig och snabb utgående kommunikation
Träffsäkerhet för lösningar
- Förhandsvalidering och dupliceringskontroll
- Rätt data vid rätt tidpunkt för beslutsfattande
- Beslutsrekommendation baserad på historiska register
- Ytterligare kontrollpunkter för felbenägna områden
Regelefterlevnad
- Detaljerad rapportering och spårningsfunktion för nyckeltal
- Kompatibla processer för att skapa kompatibla rapporter
- Regelbunden revisionsberedskap
- Strömlinjeformade universala CMS-rapporter
Effektiva processer som drivs av toppmodern teknik
En A&G-lösning som är byggd för smidighet och som drivs med intelligent teknik, gör det möjligt för vårdorganisationer att snabbt distribuera och modifiera sina överklaganden och klagomålsprocesser för att ta itu med tidslinje, efterlevnad, noggrannhet och effektivitetsfel.
Låt oss utforska hur vi kan hantera de viktigaste utmaningarna i din hantering av överklaganden och klagomål och den relevanta lösningen för båda dessa, som banar väg för en futuristisk integrerad modell:
Förbättra medlems- och leverantörsnöjdhet med intelligent teknik
Framtiden tillhör de snabba. Det är här betalarna snabbt måste distribuera en intelligent och automatiserad processhantering för överklaganden och klagomål för realtidsinsikter och övervakning. En intelligent lösning för överklaganden och klagomål (A&G) med förenklad ärendehantering och automatiserad uppgiftshantering kan påskynda ärendehantering, minimera påföljder och öka sannolikheten för att kunden stannar kvar.
artificiell intelligens
En framträdande teknologispak som kan hjälpa till att omforma A&G-affärsprocessen och möjliggöra betydande besparingar och noggrannhet är artificiell intelligens (AI), kompletterad med maskininlärning (ML) för adaptiva modeller och djupinlärning för prediktiva modeller.
Natural language processing (naturlig språkbehandling, eller NLP)
En betydande del av A&G-data är till stor del baserade på fysiska dokument som ökar manuell ansträngning i A&G-processen. Ett av de viktigaste segmenten inom AI, naturlig språkbehandling (NLP), kan hjälpa till att effektivisera fallintagsprocessen för A&G inom sjukvården. Således kan utnyttjande av NLP avsevärt höja affärsvärdet och automatiseringen i introduktionsdelen i A&G-processen och även senare genom att spåra inkommande mejl, chattar eller kontaktcentrets ingångar.
Robotiserad processautomatisering (Robotic Process Automation)
Robotik är en annan ledande teknologispak som betalarorganisationer har börjat utnyttja för att överbrygga den äldre plattformens tillfälliga luckor. I sjukvårdsverksamheten A&G fungerar robotautomation som en tillfällig lösning för att skapa datakonsistens.
Mobilappar och hälsobottar
Användningen av mobilappar för enklare kommunikation på handhållna enheter med lämplig förstärkning av chattbottar är en potentiell booster i A&G-processen. För att lösa A&G-problemen i en betalarorganisation är potentialen för att hälsobottar kan göra kommunikationen sömlös mellan flera parter hög.
Slutsats: Förbättra medlemstillfredsställelse och efterlevnad genom digitaliserad A&G-bearbetning
Med framväxten av ny teknik är digital transformation inte längre ett alternativ utan en nödvändighet för varje betalare inom vårdområdet. För att förbli smidig inför snabba tekniska framsteg måste betalarna noggrant utvärdera sina affärsintressen och bedöma vilka automatiseringstekniker som måste användas för deras specifika utmaningar för A&G-affärer.
Därför kan en lösning som är utrustad för att leverera intuitiva och guidade arbetsflöden hjälpa användarna att navigera genom det komplexa ärendets livscykel för överklagande eller klagomål. Datavalidering och inbäddning av nyckelreningsregler som en del av arbetsflöden för ärenden kan ge rena datagranskningar och fullständig efterlevnad. Ledande AI-modell och förutsägbara ML-funktioner kan hjälpa till att bygga en portfölj med varaktiga, glada medlemmar.
En intelligent lösning för överklaganden och klagomål (A&G) med förenklad ärendehantering, automatiserad uppgiftshantering och AI-baserade lämpliga klassificeringar kan minska kostnader, minimera påföljder och säkerställa efterlevnad. Det kan hjälpa till med att:
- Öka tidslinjerna med 13%
- Öka noggrannheten med 33%
- Öka produktiviteten med 66%
Betalarna måste snabbt distribuera intelligent och automatiserad processhantering för realtidsinsikter och övervakning och för att ta itu med de arkaiska och oflexibla systemen som skadar ekonomin.
Alok Mandal
Vice VD, DPA:s praktikledare för hälsovård och livsvetenskap
Alok leder lösningsgruppen för digital processautomatisering (DPA) för segmentet vård och biovetenskap i Virtusa.
Han är en professionell företagsarkitekt med expertis inom att utveckla affärslösningar för företag som omfattar DPA, BPM, CRM, integrationskomponenter och dataanalys (inklusive förutsägbara och adaptiva modeller). Han står i spetsen för viktiga DPA-lösningsinitiativ som implementeras i linje med branschtrender och go-to-market-strategier.
Anirvan Acharya
Associate Director, Domain Leader for Healthcare and Life Sciences
Anirvan leder market intelligence och konkurrentforskargruppen för segmentet vård och biovetenskap i Virtusa. Som domänledare driver han flera viktiga lösningsinitiativ inom vårdutrymmet i samarbete med teknologigrupper som formulerar go-to-market-strategier för segmentet.
Prenumerera för att hålla dig uppdaterad med den senaste branschutvecklingen, inklusive branschinsikter och innovativa lösningsmöjligheter