Nuestro cliente, una empresa de la lista Fortune 500, es el mayor proveedor de seguros de incapacidad en América del Norte y el Reino Unido y ofrece, a un precio asequible, prestaciones de seguros laborales de incapacidad, vida, accidentes, enfermedad grave, dental y visión.
Las soluciones de prestaciones incluyen la comunicación de las prestaciones, los servicios de inscripción, el apoyo en las reclamaciones, la gestión de las ausencias y los servicios de rehabilitación profesional. Más de 182 000 empresas en EE. UU. y el Reino Unido ofrecen prestaciones proporcionadas por el cliente, mientras que 1 de cada 3 empresas de la lista Fortune 500 ofrece prestaciones de Unum a sus empleados, lo que equivale a 39 millones de personas protegidas en todo el mundo.
El cliente se asoció con Virtusa para agilizar la tramitación de los casos y elevar el valor comercial en su negocio de gestión de reclamaciones.
La gestión eficaz de las reclamaciones para grandes volúmenes de asegurados y dependientes es fundamental a la hora de ofrecer soluciones de prestaciones a los empleados de grandes empresas y grupos.
La gestión de reclamaciones implica multitud de puntos de contacto en todos los sistemas y procesos, desde el punto de admisión, pasando por la investigación meticulosa de cada siniestro individual, diferentes seguimientos con agentes, proveedores de asistencia sanitaria, empleadores, consejos legales, el reclamante y el propio titular de la póliza, hasta la adjudicación de las reclamaciones y el desembolso de los pagos. Es imprescindible ofrecer al cliente final una experiencia eficiente, precisa y sin fisuras.
El sistema heredado no permitía realizar cambios sencillos en las reglas de enrutamiento y se necesitaban casi 3 meses para desarrollar incluso cambios menores. El sistema no ofrecía un enrutamiento inteligente y, lo que es más importante, reglas de enrutamiento configurables y modificables por gestores empresariales ajenos a TI.
En este proceso extremadamente complejo, nuestro cliente quería abordar las siguientes cuestiones prioritarias:
- El examinador de reclamaciones tiene que acceder a más de 7 aplicaciones y portales diferentes.
- El gestor recorre varias colas para asignar las reclamaciones a los examinadores.
- Los casos de reclamaciones se asignan manualmente.
- No es posible invocar una regla de enrutamiento de casos de reclamaciones simple.
- No hay acceso directo a los informes ni a la matriz de productividad.
- Los examinadores de reclamaciones revisan varias listas, pero no logran identificar siniestros o tareas significativas o prioritarias.
- Los examinadores se ven desbordados por los casos de reclamaciones que les asignan los gestores.
- Las prestaciones de búsqueda y visibilidad de datos históricos son limitadas.
- Los examinadores emplean un sinfín de aplicaciones y métodos de investigación incoherentes para determinar las reclamaciones.
El objetivo principal de nuestro cliente era lograr los siguientes resultados:
- Facilidad: coherencia y simplicidad para obtener datos, con un proceso de adjudicación más sencillo de conocer y aprender
- Precisión: estandarización de la tramitación de las reclamaciones
- Rapidez: reducción del tiempo de tramitación inicial de las reclamaciones en un 10 % o 2 minutos, de 20 a 18 minutos
- Coste: automatización e integración para proporcionar un margen de reducción de costes a lo largo de 5 años
Virtusa desarrolló un enfoque en dos fases para abordar el complejo ciclo de vida de las reclamaciones y el enorme volumen de las mismas.
Durante el periodo de estudio, el cliente registró un total de 400 000 nuevas reclamaciones recibidas, sin incluir las recurrentes. Esto supone una media de casi 1000 nuevas reclamaciones al día que había que tramitar. El tiempo de tramitación de una sola solicitud era de aproximadamente 20 minutos, por lo que se necesitaban casi 333 horas para tramitar 1000 solicitudes al día.
En la fase 1, Virtusa implementó la aplicación Pega Single View, que centralizó y reunió diferentes sistemas y portales en una única interfaz que proporcionaba facilidad, precisión y velocidad al proceso de toma de decisiones sobre reclamaciones. Se esperaba que el tiempo de tramitación se redujera en un 10 % o 2-3 minutos mediante la optimización y centralización de varias aplicaciones, aunque la reducción real de tiempo tiene el potencial de ser mucho mayor. La fase 2 ajustaba la gestión del flujo de trabajo de las reclamaciones de principio a fin en torno a la implementación de la fase 1, proporcionando así una interfaz única, eficiente y sin fisuras para la gestión de las reclamaciones.
Entre los aspectos más destacados de la solución se encuentran:
- Integración de casi 7 aplicaciones y portales en una sola interfaz.
- Acceso completo a datos de pólizas y siniestros para la toma de decisiones sobre reclamaciones, sin limitarse a: búsqueda de ICD, calculadoras de periodos de incapacidad, directrices médicas internas basadas en códigos de diagnóstico, calculadoras de valor relativo de los médicos.
- Los gestores pueden configurar reglas de enrutamiento inteligentes en tiempo real.
- Los gestores pueden preconfigurar fácilmente las competencias, la experiencia y los canales de tramitación de los usuarios, eliminando así la necesidad de asignación de tareas.
- Prestaciones eficientes y efectivas de transferencias en bloque.
- Paneles de control con matriz de productividad en tiempo real.
- Autoasignación de tareas en función de la competencia de los examinadores de reclamaciones y de la prioridad de la tarea.
- Mejora de las prestaciones de agendamiento y seguimiento gracias a las modernas funciones de interfaz de usuario.
- Acceso a los datos históricos de reclamaciones y tareas.
- Prestaciones inteligentes de transferencias informadas.
- Prestaciones de búsqueda avanzada de reclamaciones.
- Seguimiento del historial de actividades y auditorías clave para la empresa.