historia de éxito

Se espera un impacto presupuestario de casi 40 millones de dólares para el principal pagador estadounidense

con la edición inteligente de reclamaciones mediante Pega Smart Claims Engine (SCE)

El mayor pagador de seguros médicos de la ciudad de Nueva York (NYC) utilizaba un sistema de adjudicación de reclamaciones de mainframe que no podía conectarse en tiempo real con el sistema de edición de reclamaciones, lo que provocaba retrasos. Los retrasos en el tiempo de adjudicación de la reclamación y en el tiempo de liberación del pago estaban causando problemas adicionales. El cliente contrató a Virtusa para completar un proyecto en tres fases, orquestando el proceso desde el mainframe hasta el software de edición de reclamaciones utilizando Pega Smart Claims Engine (SCE).

El desafío

El sistema de adjudicación de reclamaciones heredado no puede editar en tiempo real.

Virtusa evaluó el proceso de edición de partes y descubrió que durante el proceso posterior a la adjudicación, la información del siniestro es recuperada por Pega, que extrae la identificación del miembro asegurado de la información del siniestro y luego consulta la base de datos de siniestros para extraer todos los partes históricos del miembro. Dado que los partes históricos tienen entre uno y tres años de antigüedad, se envían al sistema de edición de partes para su validación y cualquier actualización necesaria. 

Los partes históricos y la información asociada se recogen y se envían al sistema de edición de partes de terceros.  

Al utilizar este proceso, el cliente se enfrentó a múltiples retos, entre ellos

  • La plataforma heredada carecía de API y tenía dificultades para manejar el gran volumen de datos de siniestros históricos 
  • Los lotes enviados y recibidos de programas de edición de terceros provocaban enormes retrasos
    • Los retrasos afectaron al tiempo total de adjudicación de partes y a la autorización de los pagos. 
  • El proceso general es lento e inflexible
  • Dificultad para gestionar múltiples reglas de edición
La solución

La plataforma Pega SCE facilita la edición en tiempo real de las reclamaciones adjudicadas.

Virtusa orquestó el proceso de edición de siniestros implementando Pega SCE para conectar la plataforma de adjudicación heredada y el software de edición. Pega SCE facilita la validación de los siniestros adjudicados para garantizar la validez e integridad de los datos y detectar fraude, abuso y despilfarro.

La plataforma:

  • Vigila y almacena la información de los siniestros adjudicados en una base de datos masiva de Kafka.
  • Escucha la base de datos de Kafka, recupera los datos de los siniestros y los ensambla en el formato esperado por el software de terceros. 
  • Intercambia los datos de los siniestros con el software de terceros mediante API. 
  • Recibe la respuesta y envía las actualizaciones a la plataforma de adjudicación de siniestros heredada a través de la herramienta de middleware MuleSoft 
  • Envía los siniestros adjudicados editados para que sean procesados para su pago.
  • Recopila todas las actualizaciones de siniestros históricos anteriores y las envía al software de terceros para su validación
  • El uso de esta plataforma y proceso ofreció al pagador capacidades de edición de siniestros en tiempo real. 
Soluciones Pega Smart Claims Engine
La ventaja

Edición en tiempo real con más flexibilidad y mejor mantenimiento.

La orquestación del sistema de edición de siniestros con Pega SCE ayudó al cliente a

  • Agilizar la adjudicación de siniestros
  • Mejorar los plazos de adjudicación de siniestros 
  • Mejorar la integridad y la transparencia de los pagos
  • Reducir las repeticiones de siniestros
  • Aumentar la tasa de aprobaciones a la primera 
  • Mejorar el mantenimiento de las normas de edición
  • Mejorar la calidad de los pagos de los siniestros para ahorrar costes médicos
  • Se espera que tenga un impacto de 38 millones de dólares en el presupuesto operativo, con un ahorro de más de 8 millones de dólares en costes de proveedores y posiblemente un ahorro adicional de 30 millones de dólares en costes médicos durante tres años

Nuestro cliente verá un ahorro adicional a lo largo del ciclo de vida del siniestro en infraestructura y mantenimiento gracias a la mejora de los componentes reutilizables.

Transforme su forma de procesar las reclamaciones y dispare su productividad

Más información sobre Pega Smart Claims Engine

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