Las quejas, los recursos y las reclamaciones (A&G) de los afiliados son una de las responsabilidades empresariales más difíciles y delicadas que deben gestionar los financiadores. En un sector tan regulado como el sanitario, proporcionar resoluciones oportunas a los afiliados cumpliendo las directrices de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y los acuerdos de nivel de servicio (SLA) de las empresas puede ser una tarea compleja y fundamentalmente manual.
En la mayoría de los casos, el incumplimiento de la normativa y la necesidad de adoptar decisiones rápidas y precisas en la tramitación de recursos y reclamaciones dentro de un plazo establecido dan lugar a importantes sanciones económicas. El reto está en gestionar cargas de trabajo impredecibles y flujos de datos desintegrados en toda la empresa.
Aquí es donde los financiadores necesitan desplegar rápidamente una gestión inteligente y automatizada de la tramitación de recursos y reclamaciones para obtener información y seguimiento en tiempo real. Los financiadores que buscan generar un impacto diferenciado deben dar el paso correcto para impulsar las puntuaciones de calidad y el éxito de la clasificaciones por estrellas de los CMS con la tramitación digitalizada de los A&G. Ello ayuda a:
- Aumentar los resultados empresariales con un impulso asegurado del 8-12 % en la clasificación por estrellas de los CMS
- Lograr una reducción del 30 % de los costes operativos y una mayor eficiencia mediante el cambio a una plataforma de A&G con IA
- Aumentar la satisfacción de los afiliados y de los proveedores avanzando hacia un flujo de trabajo de recursos inteligente
Comprender los retos en el negocio de los recursos y las reclamaciones
En un mercado competitivo, la clasificación por estrellas influye en las decisiones del cliente y afecta a la selección del plan del afiliado. Los tiempos de respuesta más rápidos que permite la tecnología desempeñan un papel importante en la satisfacción del cliente. Sin embargo, la modernización tecnológica no se aplica de manera uniforme en toda la empresa. Esto conduce a disparidades de capacidad, flujos de trabajo discontinuos y silos de datos. La transformación tecnológica heterogénea, junto con una tramitación ineficaz, conduce a la falta de conformidad.
La complejidad para los financiadores sanitarios aumenta con el laberinto de leyes y normativas federales, todo lo cual repercute directamente en la tramitación de los A&G:
- Ley de Auditoría y Apelación, Integridad y Reformas de Medicare (AFIRM)
- Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (ACA)
- Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Sanitario (HIPAA)
- Ley de la Seguridad Social (SSA)
Los procesos empresariales también deben prever revisiones por parte de entidades externas. Los financiadores necesitan hacer un seguimiento de los detalles del evento y de las decisiones a diferentes niveles. La matriz de remisión a una instancia superior de los A&G es como sigue:
- Nivel 1: revisión del recurso por parte de la organización
- Nivel 2: entidad de revisión independiente (IRE)
- Nivel 3: revisión del juez de derecho administrativo (ALJ)
- Nivel 4: Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC)
- Nivel 5: revisión judicial por el tribunal federal de distrito
Indicadores de rendimiento para empresas de A&G
Eficiencia de procesos
- Flujos de trabajo interconectados avanzados (que cumplen con la HIPAA)
- Recepción unificada de quejas, recursos y reclamaciones
- Toma de decisiones inteligente con el panel de control y las métricas clave de las operaciones
- Capacidad de seguimiento, enrutamiento y agilización de casos en función de los acuerdos de nivel de servicio (SLA)
Plazos de resolución
- Capacidad de seguimiento en tiempo real de los casos
- Gestión eficaz de los SLA
- Alertas y notificaciones sobre objetivos y plazos
- Comunicación saliente uniforme y puntual basada en plantillas
Precisión en la resolución
- Validación previa y comprobación de duplicados
- Datos correctos en el momento adecuado para la toma de decisiones
- Recomendación de decisión basada en los registros históricos
- Puntos de control adicionales en áreas propensas a errores
Conformidad con las normativas
- Generación de informes detallados y seguimiento de métricas clave
- Procesos conformes para generar informes conformes
- Preparación para auditorías reglamentarias
- Informes optimizados para el conjunto de CMS
Procesos eficientes impulsados por las tecnologías más avanzadas
Desarrollada para potenciar la agilidad, la solución A&G con tecnologías inteligentes permite a las organizaciones sanitarias desplegar y modificar rápidamente sus tramitaciones de recursos y reclamaciones para resolver los problemas de plazos, conformidad, precisión y eficiencia.
Exploremos cómo abordar los principales retos en la tramitación de recursos y reclamaciones y la solución pertinente para cada uno de ellos, allanando el camino hacia el modelo integrado del futuro:
Aumentar la satisfacción de los afiliados y los proveedores con tecnologías inteligentes
El futuro es de los rápidos. Dado que los trámites manuales y las cargas de trabajo impredecibles ralentizan las actividades de las empresas del sector de la salud, los financiadores necesitan desplegar rápidamente una gestión de trámites inteligente y automatizada para obtener información y supervisión en tiempo real. Una solución inteligente de recursos y reclamaciones (A&G), con una gestión simplificada de los casos y una gestión automatizada de las tareas, puede acelerar la resolución de los casos, minimizar las sanciones y aumentar la fidelidad de los clientes.
inteligencia artificial
Una palanca tecnológica destacada, que puede ayudar a redefinir el proceso empresarial de A&G y permitir un ahorro y precisión significativos, es la inteligencia artificial (IA), complementada por el aprendizaje automático (ML) para los modelos adaptativos y el aprendizaje profundo para los modelos predictivos.
Procesamiento del lenguaje natural
Una parte importante de los datos de A&G se basa en gran medida en documentos físicos que aumentan las tareas manuales en la tramitación de los A&G. Uno de los segmentos clave de la IA, el procesamiento del lenguaje natural (PNL), puede ayudar a agilizar el proceso de admisión de casos en el sector sanitario. Por lo tanto, el aprovechamiento del PNL puede aumentar significativamente el valor empresarial y la automatización en la parte de admisión de la tramitación de los A&G y más allá mediante el seguimiento de los correos electrónicos entrantes, chats o entradas del centro de contacto.
Automatización robótica de procesos
La robótica es otra de las principales palancas tecnológicas que las organizaciones de financiadores han empezado a aprovechar para salvar las lagunas provisionales de la plataforma heredada. En las empresas de A&G del sector sanitario, la automatización robótica actúa como una solución temporal para aportar coherencia a los datos.
Aplicaciones móviles y bots de salud
El uso de aplicaciones móviles para facilitar la comunicación en los dispositivos portátiles con el aumento adecuado de los chatbots potenciaría la tramitación de los A&G. Para resolver los problemas con los A&G de una organización de financiadores, los bots de salud tienen un gran potencial para hacer que la comunicación sea fluida entre las distintas partes.
Conclusión: Mejorar la satisfacción de los afiliados y la conformidad gracias a la digitalización de la tramitación de los A&G
Con la aparición de las nuevas tecnologías, la transformación digital ha dejado de ser una opción para convertirse en una necesidad para todos los financiadores del ámbito sanitario. Para mantener la agilidad ante los rápidos avances tecnológicos, los financiadores deben evaluar cuidadosamente sus intenciones de negocio y valorar qué tecnologías de automatización deben desplegarse para sus retos empresariales en materia de A&G.
Por lo tanto, una solución equipada para ofrecer flujos de trabajo intuitivos y guiados puede ayudar a los usuarios a abordar el complejo ciclo de vida de un caso de recurso o reclamación. La validación de datos y la incorporación de reglas de limpieza clave como parte de los flujos de trabajo de los casos pueden proporcionar auditorías de datos limpios y garantizar la conformidad. El modelo de IA de vanguardia y las prestaciones de ML predictivo pueden ayudar a crear una cartera de abonados fidelizados y satisfechos.
Una solución Appeals and Grievances (A&G), diseñada con una gestión simplificada de los casos, una gestión automatizada de las tareas y unas clasificaciones adecuadas basadas en IA, puede reducir los costes, minimizar las sanciones y garantizar la conformidad con las normativas. Puede ayudarle a aumentar:
- los plazos en un 13 %
- la precisión en un 33 %
- la productividad en un 66 %
Los financiadores necesitan desplegar rápidamente una gestión de procesos inteligente y automatizada para obtener información y supervisión en tiempo real y abordar los sistemas arcaicos e inflexibles que les perjudican económicamente.
Alok Mandal
Vicepresidente, Jefe de práctica de DPA para Sanidad y Ciencias de la Vida
Alok dirige el grupo de soluciones de automatización de procesos digitales (DPA) para el segmento de la sanidad y las ciencias de la vida en Virtusa.
Es un consumado profesional de la arquitectura empresarial con experiencia en el desarrollo de soluciones empresariales que comprenden DPA, BPM, CRM, componentes de integración y análisis de datos (incluidos los modelos predictivos y adaptativos). Encabeza iniciativas de soluciones DPA clave que se implementan en línea con las tendencias de la industria y las estrategias de salida al mercado.
Anirvan Acharya
Director Asociado, Líder de Dominio para Salud y Ciencias de la Vida
Anirvan dirige el grupo de inteligencia de mercado e investigación de la competencia para el segmento de la sanidad y las ciencias de la vida en Virtusa. Como líder de dominio, impulsa varias iniciativas de soluciones clave en el espacio sanitario en colaboración con grupos tecnológicos que formulan estrategias de salida al mercado para el segmento.
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