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Cómo la IA ayuda a los proveedores y financiadores a convertir las quejas en oportunidades para mejorar la atención al paciente

Alok Mandal,

Vicepresidente, Jefe de práctica de DPA para Sanidad y Ciencias de la Vida

Publicado: febrero 24, 2022

Los proveedores y financiadores de servicios sanitarios necesitan mejores formas de resolver las quejas de los pacientes. La IA y la automatización avanzada pueden ser las herramientas que lo hagan posible, dando a los proveedores la oportunidad de restablecer la confianza de los pacientes que en el pasado sufrieron complejos procesos de apelaciones y reclamaciones (A&G). Esto es especialmente crucial debido a las normas de informes de auditoría que utilizan los datos de A&G para evaluar la forma en que las empresas gestionan las reclamaciones de A&G. Las auditorías que van mal pueden causar innumerables problemas a las empresas sanitarias.

Qué pasa con los procesos de A&G

Los procesos convencionales de A&G se enfrentan a muchos retos. Por un lado, tenemos a los pacientes cuya atención (o reclamación al seguro) ha ido lo suficientemente mal como para animarles a presentar una apelación o una queja. Por otro lado, tenemos a los financiadores que trabajan con procesos dispares e ineficientes que alargan la resolución de las reclamaciones e invitan al escrutinio no deseado de una auditoría.

¿Cuáles son los mayores retos del proceso A&G? Las ineficacias y las imprecisiones son las que causan más problemas, además de otros como:

  • Múltiples canales de entrada desconectados
  • Tediosos procesos manuales de creación, gestión, almacenamiento y versionado de documentos
  • Validación deficiente (o inexistente) de los datos durante la creación del caso
  • Falta de seguimiento de los acuerdos de nivel de servicio y de los paneles de control para la gestión del inventario
  • Correspondencia desconectada y mal seguimiento
  • Mensajes manuales, retrasados e incoherentes para pacientes y proveedores 
  • Largos plazos de investigación y resolución de reclamaciones

Si se añaden los requisitos de las revisiones externas y de los médicos, resulta evidente que los procesos de A&G son engorrosos y consumen mucho tiempo. De hecho, Virtusa ha documentado al menos una docena de lugares donde se producen cuellos de botella en los procesos de A&G a partir de nuestra experiencia ayudando a las empresas sanitarias a implantar las tecnologías más modernas.

Afortunadamente, nuestras capacidades de inteligencia artificial, aprendizaje automático y automatización robótica de procesos pueden ayudar a transformar los procesos de A&G para beneficiar a pacientes, proveedores y financiadores por igual.

Cinco niveles de evolución A&G

Las empresas pueden mejorar las reclamaciones de A&G con la combinación adecuada de tecnología e intervención humana. Para ello, Virtusa ha desarrollado un marco en cinco partes. Comienza con el conocido concepto de madurez: empezando por la automatización de tareas básicas repetitivas y evolucionando hacia aplicaciones de procesamiento del lenguaje natural y otras tecnologías que imitan los procesos de pensamiento humano.

Nivel 1: Procesos robustos. La ingeniería de procesos digitales sienta las bases para la madurez de la automatización. En este nivel, desplegamos la automatización de los procesos digitales para agilizar la clasificación de las reclamaciones y unificar el flujo de trabajo general de A&G.

También incluimos un módulo de correspondencia integrado para mantener unas líneas de comunicación abiertas y coherentes. Estos procesos pueden personalizarse para diferentes líneas del negocio dentro de una organización sanitaria.

Nivel 2: Automatización robótica. Cuando los procesos del nivel 1 funcionan sin problemas, automatizamos tareas específicas mediante agentes virtuales (chatbots).

Estos chatbots funcionan a través de múltiples canales (correo electrónico, llamadas telefónicas, SMS, formularios web, etc.). La automatización robótica también integra sistemas discretos y desconectados, desmantelando los cuellos de botella resultantes de tener que conciliar datos que fluyen desde múltiples direcciones. En este caso, también se extraen datos de sistemas externos.  

Nivel 3: Procesos inteligentes. Ahora, es el momento de automatizar los flujos de trabajo, utilizando algoritmos de aprendizaje para optimizar los procesos cotidianos. Hemos comprobado que la implementación de la automatización inteligente de procesos minimiza los recursos previos y posteriores al servicio. Nuestra metodología utiliza la gestión inteligente de personal para las personas que hacen el triaje de las reclamaciones A&G y coordinan los casos. El software reenvía automáticamente las reclamaciones al profesional médico adecuado en función de un inventario de competencias. También realiza una derivación dinámica de SLA para el seguimiento de los casos.

Nivel 4: Análisis cognitivo. Aquí, desplegamos el procesamiento del lenguaje natural y el análisis de texto para imitar el juicio humano básico. La introducción de datos en esta fase es más precisa que los procesos convencionales de reconocimiento óptico de caracteres (OCR), reconocimiento de caracteres manuscritos (HCR), papel y fax, reduciendo los errores que suelen retrasar los recursos.

También automatizamos las clasificaciones de recursos y reclamaciones y realizamos análisis de voz automatizados del tono de las llamadas de las personas para tener una idea más clara del tipo de cosas que molestan o irritan a los pacientes.

Nivel 5: IA enfocada. Ahora, estamos en la fase más ambiciosa de la automatización del aprendizaje avanzado. No nos limitamos a imitar el juicio humano, sino que lo aumentamos con programas de aprendizaje automático y gestión de decisiones. 

Estas herramientas pueden ayudar a predecir los resultados probables de la investigación de enfermeros y proveedores. Además, los algoritmos de coincidencia de patrones pueden ayudar a identificar casos de fraude, despilfarro y abuso. También es posible realizar predicciones y autocorrecciones basadas en datos. 

Transformación de los recursos y reclamaciones
Transformación de los recursos y reclamaciones

Figura 1: Enfoque modular para implementar la transformación integral de A&G

Mejorar los procesos de A&G para avanzar hacia una atención basada en el valor

Cada recurso o reclamación es una oportunidad para mejorar la experiencia del paciente. Mientras las empresas sanitarias tratan de conseguir una atención basada en el valor, el procesamiento de A&G ejerce un papel fundamental en la mejora de la atención y proporciona información sobre las mejoras que se necesitan.

Las empresas sanitarias pueden utilizar los datos de archivo de A&G para desarrollar KPI que revelen los puntos de éxito y fracaso. La implementación de la automatización adecuada permite disponer de los datos de los KPI con mucha más rapidez y reducir los errores humanos. Por lo tanto, la tecnología adecuada produce mejores resultados de auditoría y aumenta las probabilidades de crear beneficios que conduzcan a la satisfacción de los pacientes al tiempo que apoyan los objetivos empresariales de la empresa.

Conozca más sobre cómo Virtusa transforma el procesamiento de A&G aquí.   

Alok Mandal

Alok Mandal

Vicepresidente, Jefe de práctica de DPA para Sanidad y Ciencias de la Vida

Alok dirige el grupo de soluciones de automatización de procesos digitales (DPA) para el segmento de la sanidad y las ciencias de la vida en Virtusa.

Es un consumado profesional de la arquitectura empresarial con experiencia en el desarrollo de soluciones empresariales que comprenden DPA, BPM, CRM, componentes de integración y análisis de datos (incluidos los modelos predictivos y adaptativos). Encabeza iniciativas de soluciones DPA clave que se implementan en línea con las tendencias de la industria y las estrategias de salida al mercado.

Vea la repetición de la sesión: Convierta las quejas en oportunidades con el poder de la IA

Vea esta sesión virtual exclusiva de Innovaciones en apelaciones y reclamaciones para los planes Medicare: Mejora de la ODAG y preparación para la CDAG y aprenda cómo los financiadores pueden utilizar el poder de la IA para convertir las quejas en oportunidades y aumentar la satisfacción del cliente.

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