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5 grandes respuestas construidas sobre Pega

Para sus problemas de gestión de la red de proveedores sanitarios

Publicado: febrero 26, 2018

El sistema informático al que menos se da prioridad (y en el que menos se invierte) en una organización de pagadores es el de la gestión de la red. Sin embargo, se espera que esto cambie en el futuro, ya que las organizaciones de pagadores han empezado a darse cuenta de que tanto las calificaciones de los servicios de los proveedores y de los miembros, como la calificación de los pagadores de Medicare, podrían verse muy afectadas si no se proporcionan los datos correctos de los proveedores en el momento adecuado. Más aún, ¡gracias a la población de proveedores, siempre flotante!

Un reciente informe de 2017 de los CMS encontró que' el 45,1% de las ubicaciones de los directorios de proveedores que figuran en estos directorios en línea (MCO) eran inexactas. y también señala claramente que las discrepancias, como mínimo, aumentarán la frustración del miembro con la MAO y donde las inexactitudes son frecuentes, pueden impedir significativamente el acceso suficiente a la atención. Dado que los miembros de la MAO dependen de los directorios de proveedores para localizar un proveedor dentro de la red, la exactitud de esta información es fundamental.

Estadísticas del informe

CMS emitió acciones de cumplimiento basadas en los resultados de nuestras revisiones. Se emitieron 31 avisos de incumplimiento , 18 cartas de advertencia, y tres cartas de advertencia con una solicitud de plan de negocios .

La gestión de la red de proveedores es tan crítica que, las deficiencias en este ámbito pueden aumentar las posibilidades de que las MCO pierdan negocio o no puedan optar a nuevos negocios.

Además, las áreas que más influyen en la gestión inadecuada de los proveedores son las relativas a la experiencia de los afiliados, el pago de reclamaciones, la relación con los proveedores y los mandatos y requisitos del gobierno en materia de acreditación, inscripción en la red y directorio de proveedores.

El producto de gestión del ciclo de vida del proveedor (PLM) de Virtusa , con sus potentes funciones construidas sobre el marco de Pega healthcare Industry, es una respuesta a los problemas de datos de los proveedores del sector.

Incorporación acelerada

Las agencias gubernamentales, tanto a nivel federal como estatal, tienen mandatos estrictos en cuanto a los plazos de acreditación e incorporación de los proveedores, desde la fecha de la firma del contrato.

Los departamentos de gestión de redes de los pagadores se esfuerzan por gestionar esto con sistemas inadecuados de gestión del flujo de trabajo que abarcan funciones como las ventas, la contratación, la gestión de la red, el aspecto jurídico, la acreditación, la configuración de las reclamaciones, la fijación de precios y las relaciones con los proveedores.

Para solucionar este problema, el producto PLM de Virtusa cuenta con un sistema único, unificado y listo para integrarse.

Directorio de proveedores

Los CMS son estrictos en cuanto a la limpieza del directorio de proveedores, y el informe de los CMS de 2017 es una clara prueba de ello. Todos los pagadores invierten grandes cantidades de dinero en la compra de sistemas de terceros para evaluar sus datos. Pero tienen que darse cuenta de que no es una solución eficaz y costosa.

Sólo la acreditación continua y la actualización frecuente del directorio de proveedores con actualizaciones rápidas serán eficaces para los cambios de proveedor con un procesamiento más rápido del archivo de listas.

La solución de gestión del ciclo de vida de los proveedores de Virtusa cuenta con las mejores capacidades de su clase, creadas en torno a Pega para gestionar los requisitos mencionados anteriormente.

Pago correcto de los siniestros

Los malos datos de los proveedores conducen a un pago incorrecto de las reclamaciones y esta secuencia da lugar a un círculo vicioso, con el avance del tiempo. Esto arruinará la calidad de los datos de las reclamaciones y de los proveedores, además de suponer un aumento del esfuerzo para la resolución de apelaciones y quejas.

Este problema sólo puede resolverse validando los datos por adelantado. La solución PLM de Virtusa ha diseñado inteligentemente y gestionado empresarialmente reglas de validación por adelantado para diferentes tipos de proveedores, estas validaciones por adelantado hacen que el pago de las reclamaciones sea mejor y que se reduzcan las apelaciones y quejas.

Relación con el proveedor & transparencia

El laberinto de la incorporación de los proveedores, en el que participan al menos 5 equipos, y el exceso de traspasos ha provocado la frustración de los proveedores, manteniéndolos en la oscuridad.

El diseño intuitivo de PLM, que aprovecha las capacidades de SLA, correspondencia e informes listos para usar de Pega, ha mejorado la relación con los proveedores y ha aportado transparencia tanto para los proveedores como para los ejecutivos de la relación con los proveedores.

Responsabilidad y mandatos

La acreditación continua automatizada por robots y la renovación oportuna de las credenciales pueden salvar a las organizaciones de las responsabilidades, además de cumplir con los mandatos correspondientes.

PLM cuenta con la robótica y las reglas inteligentes de Pega, que hacen que la verificación de la fuente primaria (PSV) forme parte del cumplimiento de los requisitos del NCQA.

Y la lista continúa. La herramienta de gestión del ciclo de vida de los proveedores (PLM) de Virtusa es la más avanzada y sofisticada que ofrece un alto retorno de la inversión, ¡sin duda!

Kuzhalan Samydurai

Gerente - Consultoría de Negocios

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