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Tecnologías cognitivas en la gestión de reclamaciones para las aseguradoras

Publicado: febrero 25, 2018

La aplicación de la tecnología para tratar la gestión de reclamaciones y el cumplimiento de las aseguradoras

El problema

Según la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), en 2016 se confirmaron más de 1 380 000 reclamaciones cerradas en Estados Unidos. Es importante entender que estas son las reclamaciones que:

  • fueron investigadas por el departamento de seguros del estado correspondiente y se les dio un código de resolución y
  • pertenecían a la categoría en la que el asegurador/licenciatario infringía una ley o el contrato de la póliza

Esto significa que el número real de reclamaciones tramitadas por las aseguradoras es significativamente mayor que este recuento, ya que no en todos los casos el departamento estatal presenta una reclamación. En muchos casos, los propios asegurados pueden presentar una reclamación directamente a la aseguradora.

Debido a la naturaleza de las regulaciones, una reclamación debe ser analizada cuidadosamente por varios departamentos y altos cargos de la empresa. Supongamos que una reclamación requiere una media de 3 días hábiles para ser resuelta. No vamos a tener en cuenta la gran variación en el trabajo involucrado, según la naturaleza de la reclamación. Aun así, puede costar a la aseguradora más de 700 USD solo en costes de mano de obra a razón de 240 USD/día. Según esta estimación, las aseguradoras pueden haber gastado unos 100 millones de dólares en 2016 solo en mano de obra, sin tener en cuenta los demás costes, incluidas las multas y los costes de reputación.

Si a esto se añade el hecho de que la NAIC no obtiene datos de todos los estados, el recuento y los costes reales pueden ser mucho más elevados por lo que puede que esto solo sea la punta del iceberg.

Los 4 tipos de cobertura más importantes para 2016 son automóviles, accidentes y salud, y hogar, seguidos de vida y anualidad. Por lo tanto, estos son los mejores objetivos para mejorar la atención al cliente, las operaciones y los procesos de gestión de reclamaciones.

Principales tipos de cobertura (2016)

Si examinamos los motivos por los que se presentan estas reclamaciones en primer lugar, la mayor área de mejora son las reclamaciones debidas a retrasos, a la denegación de reclamaciones o a acuerdos insatisfactorios.

La perspectiva del reglamento

La normativa varía de un estado a otro y de un país a otro. Sin embargo, la intención general es la misma en todos los casos, es decir, proteger los intereses de los asegurados y del sector en general.

  • Tiempo de respuesta

Este es un requisito común que tiene la mayoría de los reguladores. Por ejemplo La mayoría de los estados, en Estados Unidos, están obligados a acusar recibo o responder a una reclamación en un plazo de 10 a 15 días laborables. La directriz sobre

el tiempo de acuse de recibo, en algunos países asiáticos, es de solo 3 días laborables. La Autoridad de Conducta Financiera del Reino Unido, por ejemplo, exige a las aseguradoras que respondan a una reclamación en un plazo de 8 semanas.

En resumen, desde el punto de vista de la aseguradora, lo más importante es cumplir con estos plazos, para el acuse de recibo o la respuesta a una reclamación.

  • Proceso

La intención de los reguladores es asegurarse de que la reclamación se resuelva de manera justa. En este sentido, algunos reguladores exigen que se publique la persona responsable de las reclamaciones o el proceso de resolución de las mismas, para que un posible comprador pueda revisarlo antes de adquirir una póliza de la aseguradora.

Por lo tanto, las aseguradoras deben contar con un proceso para poder cumplir con estos requisitos y demostrar a los reguladores que tienen un proceso y que se sigue de manera justa y transparente.

  • Multas y litigios

Los reguladores suelen imponer multas punitivas para combatir el incumplimiento de las normativas. Estas, no solo suponen costes financieros sino también la pérdida de reputación. En muchos casos, se lleva a las aseguradoras a los tribunales. Esto resulta caro y perjudica la reputación de la aseguradora.

En resumen, las aseguradoras deben contar con un proceso y un sistema de apoyo para poder gestionar las reclamaciones de forma eficaz y evitar el incumplimiento, las multas y los litigios.

La solución ideal

Una solución ideal de gestión de reclamaciones debe venir con una plataforma de flujo de trabajo potente y flexible que permita a la aseguradora implementar cualquier variación en el proceso según los requisitos normativos locales y la estructura organizativa interna. Estos son los elementos clave que se debe buscar:

  • Un flujo de trabajo que funcione en diferentes departamentos

Dado que una reclamación tendrá que ser atendida por diferentes departamentos como cumplimiento, legal, agencia, contratación, reclamaciones, atención al cliente y otros, el requisito fundamental es que el flujo de trabajo reconozca los diferentes pasos del trabajo, departamentos, roles de usuario y permisos de acceso a nivel pormenorizado y permita a una aseguradora cambiarlos en base a sus necesidades específicas un modelo estándar para todos no funciona en este caso.

Principales motivos de reclamación (2016)

Sistema de gestión de reclamaciones para aseguradoras Copyright © 2017 Virtusa Corporation. Todos los derechos reservados.

  • Seguridad y auditoría estrictas

Dada la naturaleza reguladora de la tramitación de reclamaciones, es muy importante asegurarse de que los usuarios solo tengan permiso para seleccionar funciones, en función de su papel en la organización. Por ejemplo, el sistema debería controlar quién puede crear una reclamación, ya que solo un rol de usuario designado debería crear una nueva reclamación tras una investigación inicial adecuada. Además del control de acceso, el sistema debe auditar las actividades de los usuarios para saber qué usuario ha realizado una determinada acción. Este es un requisito importante para aportar transparencia y poder cumplir con las auditorías reglamentarias e internas.

  • Reglas de negocio para apoyar las regulaciones extensas

Dada la complejidad de las diversas normativas de un estado a otro y de un tipo de cobertura a otro, el sistema tiene que ser capaz de gestionar varias normas empresariales complejas que, además, sufren cambios ya que las normativas vigentes cambian a menudo. Es importante que estas normas se apliquen y modifiquen con la suficiente rapidez para satisfacer la demanda de la empresa.

  • Integración con sistemas internos y externos

Dado que las reclamaciones pueden provenir de fuentes externas en diferentes formas como correo electrónico, formularios web, PDF, XML, etc., el sistema debe tener estas capacidades técnicas para conectar con todas ellas y poder hacer que el proceso de gestión de reclamaciones se siga independientemente de la forma en la que se haya enviado la reclamación De la misma manera, el sistema debe poder integrarse con los sistemas existentes como el sistema de administración de pólizas (PAS), reclamaciones, contrataciones, el sistema de gestión de relaciones con los clientes (CRM). Esto hará que no haya necesidad de tener información duplicada del tomador del seguro, al operador, etc., que se introducirá en el sistema de gestión de reclamaciones.

  • Capacidades de colaboración y gestión de casos

El proceso de gestión de reclamaciones es altamente colaborativo, ya que cada reclamación debe ser revisada desde diferentes perspectivas por distintos departamentos. Además de las características típicas del flujo de trabajo, los sistemas deben permitir a los usuarios tener:

Documentos de apoyo, correos electrónicos, imágenes escaneadas, etc. guardados como parte de la reclamación

Crear subcasos para que la reclamación pueda ser revisada en paralelo, por ejemplo, por el departamento de reclamaciones, así como el de finanzas

Publicar mensajes para que se puedan debatir temas relacionados en el contexto de una reclamación

Buscar reclamaciones anteriores a partir de cualquier palabra clave

Conservar las reclamaciones cerradas durante el tiempo estipulado por los reguladores locales

  • Amplios informes y paneles de control

El sistema debe ser capaz de informar al minuto del estado de las reclamaciones abiertas, cerradas, por asignar, etc., con una visión clara de los SLA que deben cumplirse. Este es uno de los aspectos más críticos de la solución respecto a la forma en la que facilita a los usuarios la gestión del proceso de reclamación de forma oportuna, justa y transparente. Los informes deben cumplir todos los requisitos reglamentarios, así como las necesidades de gestión y auditoría internas.

  • Nuevas tecnologías para mejorar la precisión y la productividad

Normalmente, una reclamación tiene mucho texto y, en la mayoría de los casos, el coordinador de reclamaciones o el agente responsable de las mismas debe revisar todo el texto para descubrir que la información relevante es muy poca.

Este es un ámbito en el que la aplicación del procesamiento del lenguaje natural (PLN) puede dar buenos resultados para determinar las partes relevantes del texto de la reclamación, de modo que el agente de reclamaciones pueda centrarse en el texto pertinente. El sistema debe ser capaz de analizar un texto de reclamación en función del sentimiento y resaltar todo el texto en función de los sentimientos positivos, neutros y negativos — esta característica ayudará a localizar las secciones del texto en las que el denunciante no está satisfecho con la aseguradora y tiene reclamaciones. Por ejemplo, en un correo electrónico, el asegurado puede quejarse tanto del proceso de contratación como de la indemnización del siniestro, en cuyo caso las dos secciones deben resaltarse como sentimientos negativos para provocar que lo investiguen en paralelo los departamentos de contratación y de siniestros.

Estas nuevas tecnologías pueden reducir las posibilidades de errores humanos, lo que se traduce en una mayor productividad y precisión del proceso de gestión de reclamaciones.

Modelo de implementación

El modelo de implementación preferido para un sistema de gestión de reclamaciones debería ser una solución basada en la contratación como modelo de servicio. La mayor ventaja para las empresas es la baja inversión inicial, que reduce la barrera de entrada y los riesgos de implementación. Siempre es mejor separar la fase de requisitos funcionales de la fase de implementación del sistema como tal, sobre todo porque lograr la alineación de los requisitos funcionales entre departamentos suele llevar mucho tiempo, en la mayoría de las grandes aseguradoras.

Resulta útil tener los requisitos funcionales firmados por todas las partes antes de pasar a la implementación real propiamente dicha.

Virtusa permite a las aseguradoras convertir las reclamaciones de los clientes en halagos

Virtusa combina su experiencia en el sector de los seguros, la tecnología y el modelo de prestación global para ayudar a las aseguradoras a implementar soluciones de negocio basadas en sus requisitos específicos. Virtusa adopta una metodología basada en el modelo de capacidad empresarial que es independiente de tecnologías, garantiza la integridad de los requisitos empresariales y causa una interrupción mínima en el negocio.

Referencias:

  1. "NAIC, reclamaciones de consumidores confirmadas por tipo de cobertura a 31 de mayo de 2017"
  2. "NAIC, razones por las que se han cerrado las reclamaciones de los consumidores confirmadas a 31 de mayo de 2017"
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