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Kognitive Technologien im Beschwerdemanagement für Versicherer

Veröffentlicht: Februar 25, 2018

Anwendung von Technologie für das Beschwerdemanagement und die Compliance für Versicherer

Das Problem

Laut der National Association of Insurance Commissioners (NAIC) gab es 2016 in den Vereinigten Staaten mehr als 138.000 bestätigte abgeschlossene Beschwerden. Es ist wichtig zu erkennen, dass dies die Beschwerden sind, die:

  • von der Versicherungsabteilung des jeweiligen Bundesstaates untersucht wurden und einen Auflösungscode erhielten und
  • zu der Kategorie gehörten, in der der Versicherer/Lizenznehmer gegen ein Gesetz oder den Versicherungsvertrag verstoßen hat.

Das bedeutet, dass die tatsächliche Anzahl der Beschwerden, die von Versicherern bearbeitet wurden, deutlich höher ist, da beim State Department nicht in allen Fällen eine Beschwerde aktenkundig wird. In vielen Fällen können die Versicherungsnehmer selbst eine Beschwerde direkt beim Versicherer einreichen.

Aufgrund des regulatorischen Charakters muss eine Beschwerde von mehreren Abteilungen und leitenden Angestellten des Unternehmens sorgfältig analysiert werden. Nehmen wir an, dass die Bearbeitung einer Beschwerde durchschnittlich drei Werktage in Anspruch nimmt. Lassen Sie uns auch nicht die große Varianz des Aufwands berücksichtigen, je nach der Art der Beschwerde. Dennoch kann es den Versicherer allein in Bezug auf die Aufwandskosten über 700 $ kosten, bei 240 $ pro Tag. Nach dieser Schätzung könnten Versicherer 2016 ca. 100 Mio. $ ausgegeben haben, nur als Aufwandskosten, ohne Berücksichtigung der anderen Kosten, einschließlich Bußgeldern und Reputationskosten.

Hinzu kommt die Tatsache, dass die NAIC nicht Daten aus allen Bundesstaaten erhält. Die tatsächliche Anzahl und die Kosten können viel höher sein. Das hier ist also womöglich nur die Spitze des Eisbergs!

Die vier größten Versicherungsarten für 2016 sind Automobile, Unfall- und Krankenversicherung und Hausratsversicherung, gefolgt von Lebens- und Rentenversicherung. Das sind also die besten Ziele für die Verbesserung von Kundenservice, Betrieb und Beschwerdemanagement.

Häufigste Arten der Berichterstattung (2016)

Wenn man sich die Gründe ansieht, warum diese Beschwerden überhaupt eingereicht wurden, stellt sich heraus, dass am meisten Verbesserungsbedarf im Bereich Ansprüche besteht. Hier sind die Beschwerden auf Verzögerungen, Ablehnung von Ansprüchen oder unbefriedigende Beilegung zurückzuführen.

Der regulatorische Aspekt

Die Bestimmungen variieren von Bundesstaat zu Bundesstaat und von Land zu Land. Die allgemeine Absicht ist jedoch auf ganzer Linie dieselbe – die Interessen der Versicherungsnehmer und der gesamten Branche zu schützen.

  • Reaktionszeit

Das ist eine allgemeine Anforderung, die die meisten Aufsichtsbehörden haben. Beispielsweise sind die meisten Bundesstaaten der USA verpflichtet, eine Beschwerde innerhalb von 10 bis 15 Arbeitstagen zu bestätigen oder darauf zu antworten. Die Richtlinie für

die Reaktionszeit beträgt in manchen asiatischen Ländern nur drei Werktage. Die britische Financial Conduct Authority verlangt beispielsweise von Versicherern, dass sie innerhalb von acht Wochen auf eine Beschwerde reagieren.

Kurz gesagt: Aus Sicht eines Versicherers ist es äußerst wichtig, diese Bearbeitungszeiten einzuhalten und innerhalb davon eine Beschwerde zu bestätigen oder darauf zu antworten.

  • Prozess

Die Aufsichtsbehörden – ihre Aufgabe ist es, dafür zu sorgen, dass die Beschwerde fair aufgelöst wird. Hier verlangen einige Aufsichtsbehörden, dass die Person, die für Beschwerden verantwortlich ist, bzw. das Verfahren zur Auflösung von Beschwerden, veröffentlicht wird, sodass ein potenzieller Käufer es überprüfen kann, bevor er eine Police vom Versicherer kauft.

Versicherer benötigen daher ein Verfahren, um solche Anforderungen erfüllen zu können und den Aufsichtsbehörden nachzuweisen, dass sie ein Verfahren haben und dass es fair und transparent befolgt wird.

  • Bußgelder und Rechtsstreitigkeiten

Aufsichtsbehörden verhängen oft Bußgelder, um die Nichteinhaltung von Vorschriften zu bekämpfen. Das führt nicht nur zu finanziellen Kosten, sondern auch zu einem Ansehensverlust. Oftmals werden Versicherer verklagt. Das ist teuer und schadet dem Ruf.

Kurz gefasst: Versicherer benötigen ein Verfahren und ein unterstützendes System, um Beschwerden effektiv bearbeiten zu können und Verstöße, Bußgelder sowie Rechtsstreitigkeiten zu vermeiden.

Die ideale Lösung

Eine ideale Lösung für das Beschwerdemanagement sollte über eine leistungsstarke und flexible Workflow-Plattform verfügen, mit der der Versicherer jede Variante des Prozesses gemäß den lokalen regulatorischen Anforderungen und der internen Organisationsstruktur implementieren kann. Hier sind die wichtigsten Elemente, auf die man achten sollte:

  • Ein Workflow, der abteilungsübergreifend funktioniert

Angesichts der Tatsache, dass eine Beschwerde von verschiedenen Abteilungen bearbeitet werden muss – etwa Compliance-, Rechts-, Agentur-, Underwriting-, Schadenersatz-, Kundendienst- und andere Abteilungen – ist es die grundlegendste Anforderung, dass der Workflow verschiedene Arbeitsschritte, Abteilungen, Benutzerrollen und Zugriffsberechtigungen detailliert ermöglicht. Diese muss der Versicherer nach seinen spezifischen Anforderungen anpassen können. Eine Patentlösung gibt es einfach nicht.

Wichtigste Gründe für Beschwerden (2016)

Beschwerdemanagementsystem für Versicherer, Copyright © 2017 Virtusa Corporation. Alle Rechte vorbehalten.

  • Strenge Sicherheit und Auditing

Angesichts des regulatorischen Charakters der Beschwerdebearbeitung ist es äußerst wichtig sicherzustellen, dass die Benutzer nur basierend auf ihren Rollen in der Organisation Funktionen auswählen können. Zum Beispiel sollte das System kontrollieren, wer eine Beschwerde erstellen kann, da nur eine bestimmte Benutzerrolle nach einer ordnungsgemäßen Erstuntersuchung eine neue Beschwerde erstellen sollte. Zusätzlich zur Zugriffskontrolle muss das System die Aktivitäten der Benutzer dahingehend überprüfen, welcher Benutzer eine bestimmte Aktion ausgeführt hat. Das ist eine wichtige Anforderung, um für Transparenz zu sorgen und die behördlichen und internen Audits einhalten zu können.

  • Geschäftsregeln zur Unterstützung umfangreicher Vorschriften

Angesichts der Komplexität der unterschiedlichen Vorschriften, die sich je nach Bundesstaat und Deckungsart unterscheiden, muss das System in der Lage sein, mit vielen komplexen Geschäftsregeln umzugehen, die sich auch ändern, da sich die geltenden Vorschriften häufig ändern. Es ist wichtig, dass solche Regeln schnell genug implementiert und geändert werden, um den Geschäftsanforderungen gerecht zu werden.

  • Integration in interne und externe Systeme

Da Beschwerden von externen Quellen in verschiedenen Formen kommen können, beispielsweise E-Mail, Webformulare, PDF, XML usw., sollte das System über die entsprechenden technischen Möglichkeiten verfügen, um diese Formate zu lesen und den Beschwerdemanagementprozess zu befolgen – unabhängig von der Form, in der die Beschwerde gesendet wurde. Ebenso sollte das System in bestehende Systeme wie das Policy Admin System (PAS), Ansprüche, Underwriting und Customer Relationship Management (CRM) integriert werden können. Dadurch wird vermieden, dass doppelte Informationen über den Versicherungsnehmer, Vertreter usw. in das Beschwerdemanagementsystem eingegeben werden müssen.

  • Kollaborations- und Fallmanagement-Funktionen

Der Prozess des Beschwerdemanagements ist sehr kooperativ, da jede Beschwerde von verschiedenen Abteilungen aus unterschiedlichen Perspektiven geprüft werden muss. Zusätzlich zu den typischen Workflow-Funktionen sollten die Systeme Benutzern Folgendes ermöglichen:

Unterstützende Dokumente, E-Mails, gescannte Bilder usw., die im Rahmen der Beschwerde gespeichert werden

Erstellung von Unterfällen, damit die Beschwerde parallel geprüft werden kann, z. B. durch die Schadensabteilung sowie die Finanzabteilung

Absenden von Nachrichten, damit Themen zu zugehörigen Elementen im Rahmen einer Beschwerde besprochen werden können

Durchsuchen früherer Beschwerden anhand von Stichwörtern

Speichern geschlossener Beschwerden über die erforderliche Dauer, wie von den örtlichen Aufsichtsbehörden festgelegt

  • Umfassende Berichterstattung und Dashboard

Das System sollte in der Lage sein, aktuelle Informationen über offene, abgeschlossene, zuzuweisende Beschwerden usw. zu melden, mit einer klaren Sicht auf die zu erfüllenden SLAs. Das ist einer der wichtigsten Aspekte der Lösung in Bezug darauf, wie sie es den Benutzern erleichtert, den Beschwerdeprozess zeitnah, fair und transparent zu verwalten. Berichte sollten alle regulatorischen Anforderungen sowie interne Management- und Auditanforderungen erfüllen.

  • Neue Technologien zur Verbesserung der Genauigkeit und Produktivität

In der Regel hat eine Beschwerde viel Text und in den meisten Fällen muss der für Beschwerden zuständige Beschwerdekoordinator oder -beauftragte den gesamten Text durchgehen, nur um dann festzustellen, dass die relevante Information sehr kurz ist.

Dies ist ein Bereich, in dem die Verarbeitung natürlicher Sprache (NLP, natural language processing) zu guten Ergebnissen führen kann, um die relevanten Teile des Textes in der Beschwerde zu bestimmen, sodass sich der Beschwerdebeauftragte auf den relevanten Text konzentrieren kann. Das System sollte in der Lage sein, einen Beschwerdetext anhand der Stimmung zu analysieren und den gesamten Text auf der Grundlage positiver, neutraler und negativer ausgedrückter Gefühle hervorzuheben. Diese Funktion hilft dabei, die Textabschnitte zu finden, in denen der Verfasser mit dem Versicherer nicht zufrieden ist und Beschwerden hat. Zum Beispiel kann sich der Versicherungsnehmer in einer E-Mail sowohl über ein Versicherungsproblem als auch über die Schadensregulierung beschweren. In diesem Fall sollten die beiden Abschnitte als negative Meinungen hervorgehoben werden, um den Benutzer zu veranlassen, das Problem parallel von der Versicherungs- und Schadensabteilung untersuchen zu lassen.

Diese neuen Technologien können die Wahrscheinlichkeit menschlicher Fehler verringern, was zu einer verbesserten Produktivität und Genauigkeit des Beschwerdemanagementprozesses führt.

Implementierungsmodell

Das bevorzugte Implementierungsmodell für ein Beschwerdemanagementsystem sollte ein abonnementbasiertes Solution-as-a-Service-Modell sein. Der Hauptvorteil für Unternehmen ist die geringe Anfangsinvestition, wodurch die Eintrittsbarrieren und die Umsetzungsrisiken gesenkt werden. Es ist immer besser, die Phase der funktionalen Anforderungen von der eigentlichen Phase der Systemimplementierung zu trennen – vor allem, weil es für die meisten großen Versicherer normalerweise zeitaufwändig ist, die funktionalen Anforderungen abteilungsübergreifend abzustimmen.

Daher ist es praktisch, wenn die funktionalen Anforderungen von allen Parteien unterzeichnet werden, bevor wir mit der eigentlichen Implementierung beginnen.

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Virtusa kombiniert sein Fachwissen, seine Technologie und sein globales Bereitstellungsmodell in der Versicherungsbranche, um Versicherern dabei zu helfen, Geschäftslösungen auf der Grundlage ihrer spezifischen Anforderungen zu implementieren. Virtusa verwendet eine auf Geschäftsfähigkeitsmodellen basierende Methode, die technologieunabhängig ist, die Vollständigkeit der Geschäftsanforderungen gewährleistet und den Betrieb so wenig wie möglich stört.

Referenzen:

  1. „Von NAIC geschlossene bestätigte Verbraucherbeschwerden nach Deckungsart, Stand 31. Mai 2017“
  2. „NAIC, Gründe, warum geschlossene bestätigte Verbraucherbeschwerden gemeldet wurden, Stand 31. Mai 2017“
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