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5 großartige Antworten auf der Grundlage von Pega

Bei Problemen mit der Verwaltung des Netzes Ihres Gesundheitsdienstleisters

Veröffentlicht: Februar 26, 2018

Das IT-System mit der geringsten Priorität (und den geringsten Investitionen) ist in den Organisationen der Kostenträger das Netzwerkmanagement. Dies dürfte sich jedoch in Zukunft ändern, da die Kostenträger erkannt haben, dass sowohl die Bewertung der Leistungen von Anbietern und Mitgliedern als auch die Medicare-Einstufung durch die Nichtbereitstellung der richtigen Anbieterdaten zur richtigen Zeit stark beeinträchtigt werden könnten. Dies gilt umso mehr, als die Zahl der Anbieter ständig zunimmt!

Ein aktueller Bericht von CMS fand heraus, dass' 45,1 % der in diesen Online-Verzeichnissen (MCO) aufgeführten Anbieterstandorte ungenau waren. und weist auch deutlich darauf hin, dass die Diskrepanzen zumindest die Frustration der Mitglieder mit der MAO erhöhen und, wo Ungenauigkeiten häufig sind, einen ausreichenden Zugang zur Versorgung erheblich verhindern können. Da die Mitglieder der MAO auf Anbieterverzeichnisse angewiesen sind, um einen Anbieter im Netz zu finden, ist die Genauigkeit dieser Informationen entscheidend.

Statistiken aus dem Bericht

Das CMS hat auf der Grundlage der Ergebnisse unserer Überprüfungen Maßnahmen zur Einhaltung der Vorschriften ergriffen. 31 Mitteilungen über die Nichteinhaltung der Vorschriften, 18 Mahnungen, und drei Mahnungen mit einer Aufforderung zur Vorlage eines Geschäftsplans wurden ausgestellt.

Die Verwaltung des Anbieternetzes ist so wichtig, dass Mängel in diesem Bereich das Risiko erhöhen können, dass MCOs Aufträge verlieren oder nicht mehr für neue Aufträge in Frage kommen.

Weitere Bereiche, die einen großen Einfluss auf ein unsachgemäßes Anbietermanagement haben, sind die Erfahrung der Mitglieder, die Abrechnung von Leistungen, die Beziehung zu den Anbietern sowie staatliche Vorgaben und Anforderungen an die Zulassung, die Eintragung in ein Netzwerk und ein Anbieterverzeichnis.

Das Virtusa-Produkt für das Provider Lifecycle Management (PLM) mit seinen leistungsstarken Funktionen, die auf dem Pega Healthcare Industry Framework aufbauen, ist eine Antwort auf die Datenprobleme der Branche.

Beschleunigtes Onboarding

Sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene haben die Behörden strenge Vorgaben für die Zeitspanne, die für die Zulassung und die Aufnahme von Anbietern ab dem Zeitpunkt der Vertragsunterzeichnung gilt.

Die Netzverwaltungsabteilungen der Kostenträger tun sich schwer damit, dies mit unzulänglichen Workflow-Management-Systemen zu bewältigen, die Funktionen wie Vertrieb, Vertragsabschluss, Netzverwaltung, Rechtsabteilung, Berechtigungsnachweis, Anspruchskonfiguration, Preisgestaltung und Anbieterbeziehungen umfassen.

Um dieses Problem zu lösen, verfügt das PLM-Produkt von Virtusa über ein integrationsbereites, vereinheitlichtes, einzelnes System.

Anbieterverzeichnis

Das CMS achtet streng auf saubere Anbieterverzeichnisse, und der CMS-Bericht 2017 ist ein klarer Beweis dafür. Jeder Kostenträger kauft für viel Geld Systeme von Drittanbietern, um seine Daten auszuwerten. Aber sie müssen erkennen, dass dies keine effektive und vor allem teure Lösung ist.

Nur eine kontinuierliche Beglaubigung und eine häufige Aktualisierung des Anbieterverzeichnisses mit raschen Aktualisierungen ist bei einem Wechsel des Anbieters und einer schnelleren Bearbeitung der Dienstpläne wirksam.

Die Virtusa-Lösung für das Provider Lifecycle Management verfügt über Best-In-Class-Funktionen, die auf Pega aufbauen, um die oben genannten Anforderungen zu erfüllen.

Ordnungsgemäße Schadenzahlung

Schlechte Leistungserbringerdaten führen zu unsachgemäßen Abrechnungen, und diese Abfolge führt zu einem Teufelskreis, der mit der Zeit fortschreitet. Dadurch wird die Qualität sowohl der Leistungsansprüche als auch der Leistungserbringerdaten ruiniert, und der Aufwand für die Bearbeitung von Widersprüchen und Beschwerden nimmt zu.

Dieses Problem kann nur durch die Validierung von Daten im Vorfeld gelöst werden. Die PLM-Lösung von Virtusa verfügt über intelligent konzipierte und geschäftsmäßig verwaltete Upfront-Validierungsregeln für verschiedene Anbietertypen. Diese Upfront-Validierungen verbessern die Zahlung von Ansprüchen und reduzieren Einsprüche und Beschwerden.

Anbieterbeziehung & Transparenz

Das Labyrinth der Einarbeitung von Anbietern, an dem mindestens fünf Teams beteiligt sind, und zu viele Übergaben haben zu Frustration bei den Anbietern geführt und sie im Dunkeln gelassen.

Das intuitive Design von PLM, das die SLA-, Korrespondenz- und Reporting-Funktionen von Pega nutzt, hat die Beziehungen zu den Anbietern verbessert und sowohl für die Anbieter als auch für die Verantwortlichen für die Anbieterbeziehungen für mehr Transparenz gesorgt.

Haftung und Mandate

Die robotergestützte, kontinuierliche Überprüfung von Berechtigungsnachweisen und die rechtzeitige erneute Überprüfung von Berechtigungsnachweisen kann Unternehmen vor Haftungsansprüchen bewahren und die entsprechenden Vorschriften erfüllen.

PLM wird von Pega Robotics und intelligenten Regeln unterstützt, die die Primärquellenverifizierung (PSV) zu einem Bestandteil der NCQA-Anforderungen machen.

Und diese Liste geht noch weiter! Provider Lifecycle Management (PLM) Tool von Virtusa ist das fortschrittlichste, anspruchsvollste Tool, das zweifellos einen hohen ROI bietet!

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